事件回顧：2018年11月12日9時30分左右，濟南匯豐炭素有限公司老廠區(qū)成型車間發(fā)生一起導熱油泄露引發(fā)的瀝青池爆燃事故，造成6人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失1145萬元。企業(yè)安全副總經(jīng)理、車間主任、車間班長被直接炸死，董事長、法定代表人被追究刑事責任，安全科長被嚴肅處理，安全員罰款2萬。

　　一、基本情況　

　   (一)事故單位基本情況　　

       濟南匯豐炭素有限公司成立于2008年，注冊地為濟南市平陰縣孔村鎮(zhèn)夥居樓村，注冊資金6000萬元，法人代表宋凱，實際控制人王緒水。經(jīng)營范圍是炭素制品的加工、銷售;普通貨物道路運輸;從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

      為克服老廠區(qū)空間狹小和安全防護距離不足的缺陷，該企業(yè)2015年7月份制定了技改搬遷的規(guī)劃，2018年10月份新廠區(qū)基本建成投產(chǎn)。老廠區(qū)的焙燒車間、煅燒車間于2017年一季度全部停產(chǎn)并進行了拆除，只留存成型車間維持生產(chǎn)(瀝青庫屬于成型車間)，用85%煅后焦作原料，15%瀝青作粘結(jié)劑，經(jīng)破碎、配料、混捏、成型、焙燒等工序制作成預焙陽極，供電解鋁企業(yè)使用。

　　(二)成型車間瀝青庫情況

　　成型車間設(shè)瀝青庫存儲瀝青，庫內(nèi)布設(shè)半地下瀝青池(長28米、寬5.7米、高2.3米)，池體采用5mm鋼板焊接而成，地上部分(0.5米)和頂部用巖棉耐火磚保溫，外層覆蓋水泥混凝土。池內(nèi)用鋼板隔為7個小池，由北至南編號1-7號，4-7號正在使用，每個小池頂部均設(shè)有一個檢查孔(長0.6米、寬0.6米、高0.15米)。事故前記錄顯示池內(nèi)有瀝青32.4噸，為保證瀝青粘度，采取導熱油循環(huán)加溫，導熱油管布設(shè)在瀝青池內(nèi)部，池內(nèi)溫度保持在170-180℃。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2018年11月12日凌晨4時7分，成型車間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現(xiàn)導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A(正常值100-110A)，打電話報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國忠來現(xiàn)場處理，經(jīng)檢查電路沒有發(fā)現(xiàn)異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關(guān)閉了有關(guān)開關(guān)和閥門，并給車間主任武傳成進行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動力部部長王澤軍進行了匯報。7時左右，維修工徐勝經(jīng)過測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現(xiàn)場。何慶峰安排現(xiàn)場工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

　　為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F(xiàn)場操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

　　平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應(yīng)社會關(guān)切，保持了社會輿情平穩(wěn)。

　　(二)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫(yī)療、消防救援力量先后到達現(xiàn)場展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫(yī)院和平陰縣孝直鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)，縣委縣政府主要負責人第一時間趕赴現(xiàn)場組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領(lǐng)應(yīng)急辦、公安局、安監(jiān)局、衛(wèi)計、消防等有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長孫述濤，省應(yīng)急管理廳廳長趙豪志，省應(yīng)急管理廳巡視員羅新軍，副市長、市公安局局長吳德生等省市領(lǐng)導同志在現(xiàn)場召開緊急會議，王忠林同志傳達了省委書記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調(diào)查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的直接原因

　　綜合事故發(fā)生前后現(xiàn)場實際、對相關(guān)人員詢問等各種情況,事故調(diào)查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內(nèi)混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油(經(jīng)檢驗確定，導熱油的閃點為66℃)、瀝青燃燒并形成火災。

　　(二)事故發(fā)生的間接原因

　　1.該企業(yè)無視國家法律法規(guī)，不落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實。成型車間生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)不到位，對燃氣導熱油爐(特種設(shè)備)沒有按照要求每年進行檢驗檢測。

　　2.該企業(yè)沒有按照《有機熱載體安全技術(shù)條件》(GB24747-2009)要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。

　　3.該企業(yè)未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領(lǐng)導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。

　　4.現(xiàn)場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現(xiàn)場處置方案，沒有嚴格執(zhí)行動火作業(yè)管理制度，現(xiàn)場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業(yè)。

　　5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產(chǎn)工作不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查分析認定，濟南市平陰縣“11.12”濟南匯豐炭素有限公司較大爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任人和責任單位的處理意見

　　(一)免于責任追究人員。

　　1.何慶峰，濟南匯豐炭素有限公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2.武傳成，濟南匯豐炭素有限公司成型車間車間主任。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章指揮、違反操作規(guī)程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　3.李洪均，濟南匯豐炭素有限公司成型車間生產(chǎn)班長。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于已在事故中死亡，免于追究其責任。

　　(二)建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

　　(三)對企業(yè)相關(guān)責任人員的處理建議。

　　1.王緒水，濟南匯豐炭素有限公司董事長、實際控制人。安全生產(chǎn)意識薄弱，未依法履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人職責，未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　2.宋凱，濟南匯豐炭素有限公司法定代表人、副總經(jīng)理。安全生產(chǎn)意識薄弱，沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;沒有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;沒有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

　　3.王澤軍，濟南匯豐炭素有限公司動力部部長，負責公司設(shè)備的安裝運行工作。未對企業(yè)安全設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測，未認真落實企業(yè)維修管理制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以一萬八千元的罰款。

　　4.尹茂忠，濟南匯豐炭素有限公司安全科安全員，負責日常安全檢查工作。對巡檢過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患沒有立即處理，也沒有報告本單位有關(guān)負責人。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條和《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以2萬元的罰款。

　　5.張樹俊，濟南匯豐炭素有限公司安全科科長，負責公司安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、監(jiān)管安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　6.徐勝，濟南匯豐炭素有限公司成型車間維修工。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　7.郭長泉，濟南匯豐炭素有限公司成型車間當班班長。安全生產(chǎn)意識薄弱，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由濟南匯豐炭素有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定，給予嚴肅處理。

　　(四)建議給予問責、政務(wù)處理人員和單位。(9人名單略)

　　1.責成平陰縣經(jīng)信局、孔村鎮(zhèn)黨委鎮(zhèn)政府向平陰縣縣委縣政府作出深刻檢查;責成平陰縣縣委縣政府向濟南市市委市政府作出深刻檢查。

　　(五)對事故責任單位的處理建議。

　　濟南匯豐炭素有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，特種作業(yè)人員沒有經(jīng)過專門培訓取得相應(yīng)資質(zhì);沒有對安全設(shè)備機械經(jīng)常性維護、保養(yǎng)、并定期檢測;沒有按照規(guī)定對特種設(shè)備機械檢測檢驗;未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條、第三十三條、第三十四條、第三十八條、第四十一條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由平陰縣安監(jiān)局對其處以八十萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領(lǐng)導，強化對炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關(guān)職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。

　　(二)平陰縣要督促相關(guān)職能部門嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)扎實做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

　　(三)生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。

　　(四)孔村鎮(zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類似工藝的瀝青池進行安全技術(shù)升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內(nèi)部導熱油管道進行維護保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備運行安全。

　　(五)孔村鎮(zhèn)要督促企業(yè)嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設(shè)，招聘具有相應(yīng)技術(shù)職稱和學歷的安全、設(shè)備管理人員充實企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。

　　(六)要督促企業(yè)切實強化對動火作業(yè)的安全管理，制定完善的動火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴格動火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現(xiàn)場監(jiān)護、應(yīng)急處置等內(nèi)容的落實，嚴禁無關(guān)人員進入動火作業(yè)現(xiàn)場。

　　(七)要強化應(yīng)急管理，督促企業(yè)編制好應(yīng)急預案，進行實兵演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應(yīng)急預案，對動火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現(xiàn)場處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設(shè)，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監(jiān)管措施的落實，并督促企業(yè)持續(xù)改進，不斷完善。